Salir del cardiólogo con varias cajas: por qué el corazón se trata en equipo y no con un solo comprimido

Son las cinco y cuarto de la tarde y en el consultorio de la calle Mitre todavía se escucha el murmullo del tráfico. Dora, de Flores, sale con una bolsa de farmacia y cara de asombro: cuatro cajas, todas para el corazón. Me mira y me dice, mientras acomoda los troqueles en la cartera, "yo pensé que me iban a dar una pastillita y ya está". Esa escena, que se repite en los consultorios de acá en el sur y en todo el país, es la mejor manera de empezar a explicar por qué la medicina cardiovascular casi nunca viaja sola.

La razón de fondo es bastante simple de contar aunque suene compleja: el corazón puede fallar por motivos distintos y, muchas veces, simultáneos. Un solo fármaco no alcanza para tapar todos los agujeros. Por eso, después de un infarto, una arritmia o un cuadro de presión alta sostenida, el médico receta varios medicamentos al mismo tiempo: cada uno apunta a un problema diferente, ya sea bajar la presión, reducir el colesterol, evitar coágulos, regular el ritmo o sacar el exceso de líquido que se acumula cuando el músculo cardíaco no bombea como debería.

La presión arterial, un trabajo de varios frentes

Cuando la presión se mantiene alta durante meses o años, el músculo cardíaco se ve obligado a trabajar con más esfuerzo del que debería. Con el tiempo, ese sobreesfuerzo lo daña y, además, deteriora las paredes de los vasos sanguíneos. Para bajarla existen al menos cuatro familias de fármacos que actúan por caminos diferentes, y por eso muchas veces se combinan:

• Los inhibidores de la ECA bloquean la producción de una hormona que estrecha los vasos, lo que los ayuda a relajarse y a bajar la presión.
• Los ARA-II ocupan el lugar de esa misma hormona para que no pueda hacer su efecto de estrechamiento.
• Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y atenúan la acción de la adrenalina, esa sustancia que aparece cuando el cuerpo se estresa o se sobresalta.
• Los bloqueadores de los canales de calcio relajan los vasos o, según el caso, desaceleran el pulso.

El colesterol malo y los coágulos, dos capítulos aparte

El colesterol LDL, conocido popularmente como colesterol "malo", se trata de manera independiente del resto. Las estatinas son los fármacos más usados con ese objetivo y, además de bajar el LDL, pueden contribuir a reducir la inflamación de las arterias. Se indican tanto después de un infarto, un accidente cerebrovascular o la colocación de un stent, como en personas con factores de riesgo que todavía no tuvieron ningún evento. Cuando las estatinas no son suficientes o no pueden usarse, el médico puede sumar ezetimiba o inhibidores de PCSK9, que actúan por otra vía.

Para evitar que se formen coágulos hay, a su vez, dos estrategias distintas que conviene no mezclar en la cabeza. Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, dificultan que las plaquetas se peguen entre sí. La aspirina se indica sobre todo a quienes ya tienen enfermedad cardiovascular diagnosticada, y la guía de la Cleveland Clinic advierte que no se recomienda tomarla de manera general para prevenir un primer evento sin una evaluación médica que pondere beneficios y riesgo de sangrado. Los anticoagulantes, como apixabán y rivaroxabán, actúan en una etapa diferente del proceso de coagulación y se usan con frecuencia para tratar trombosis en piernas o en pulmones. Ambos tipos de fármacos pueden aumentar el riesgo de hemorragias, de modo que nunca conviene empezarlos ni dejarlos por cuenta propia.

Ritmo, líquidos y la letra chica del tratamiento

Para quienes tienen arritmias existe una familia específica de fármacos antiarrítmicos que ayuda a regular el pulso y a mantenerlo dentro de un rango razonable. Y cuando el corazón ya está debilitado y no bombea con fuerza, se suman los diuréticos, que cumplen una tarea modesta pero clave: eliminar el exceso de líquido y de sal que se acumula en las piernas, los tobillos o los pulmones, y que le quita aire al paciente. La combinación y las dosis de todo este elenco las define el profesional según el cuadro clínico, los antecedentes y los factores de riesgo de cada persona, de modo que no hay dos recetas iguales.

Antes de irme del consultorio, Dora me pregunta lo que todos preguntan: "¿y cuándo voy a dejar de tomar tantas pastillas?". Le contesto lo que nos repiten los cardiólogos, y lo que nosotros, como pacientes, tenemos que entender: el corazón no se repara como un hueso, sino que se acompaña. Y mientras la ciencia siga sumando herramientas, la expectativa más razonable es que el tratamiento se vaya ajustando con los controles, sin apuro y sin promesas mágicas, hasta que cada caja cumpla su parte y la rutina vuelva, al fin, a parecerse a la de antes.